私は現在「双極性感情障害」のため休職中ですが、下記の条件で職場において職場復帰準備訓練を実施することに同意します。
記
１ 準備訓練実施期間
平成21年７月６日～平成21年７月中旬
（復職審査会まで、審査会後復職日の前日まで延長予定）
２ 準備訓練は休職期間中の治療の一環として行うためのものであり、いかなる給与も支給されないこと。
３ 準備訓練中においては、労災による補償を受けることができないこと。
４ 準備訓練中、職場内においては所属長の指示に従うこと。
平成21年６月11日
所属長 総括課長 様
職・氏名 ○○ ○○○○ 印
職場復帰準備訓練同意書
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