退院証明書

診療科名　循環器内科
１　当該保険医療機関における入院年月日及び退院年月日
　　入院年月日　20.11.26
　　退院年月日　20.12.19
２　当該医療機関における入院基本料（特定入院料を含む。）の種別及び算定期間（複数ある場合はそれぞれ記載のこと）
　　　入院基本料等の種別
　　　入院病棟基本料-２（７対１入院基本料）　23日（11/27～12/19）
　　　特定集中治療室管理料　１日（11/26）
３　当該保険医療機関退院日における通算対象入院料を算定した期間
　　４日（12/19現在包括対象あり）　12/16～出来高算定
４　当該保険医療機関の入院に係る傷病名
　　狭心症、高血圧、糖尿病、肥満
５　転帰
　　治癒、治癒に近い状態（寛解状態を含む）、〇その他