国民健康保険高額療養費支給申請書

自動振込新規申請（勧奨通知が届いた）
申請者
振込先
確認事項
　医療費助成（乳、妊、ひ、寡、重、子、✓なし）
　交通事故等第三者行為（あり、✓なし）
　無料低額診療事業（あり、✓なし）
　指定難病等の特定給付対象療養（あり、✓なし）
　領収書原本の添付（あり）